一、事故發生時間：2015年4月2日7：30
二、事故發生地點：九州公司1號電梯
三、被調查人員：
黃開�！胖菸飿I管理員
曹合意——九州保潔員
石正�！胖蓍T衛
王 莉——大冶國開村鎮銀行職員
四、調查人員
何仁宋——九州生產技術部部長
葉天生——九州辦公室副主任
五、事故經過
4月1日下午，九州公司物業管理員黃開海收到供電公司短信通知，4月2日7：00—18：00停電。黃開海在下班前提前通知了各單位、九州門衛和保潔員，交待門衛石正海2日7點前鎖閉電梯，并啟動發電機試運行了十五分鐘。晚上10點左右，當班門衛石正海鎖閉了1號和2號電梯。
2日5點左右，九州保潔員曹合意來到公司，打開了1號和2號電梯，乘坐電梯上去做衛生。
7點前，黃開海來到公司，對發電機做了進一步檢查和發電準備。7點整，黃開海見未停電，又是下雨天，以為停電計劃有變，等待了15分鐘后到附近超市采購食堂用品。此時，門衛石正海和其他人員都在門衛室等待。
7點30分，國開銀行員工王莉上班，見電梯未鎖，在不知情的情況下，進入了1號電梯，就在此時，線路停電。被關電梯后，王莉給國開銀行相關人員打電話，電話沒有接通，然后給黃開海打電話。
此時，黃開海已經回到公司，正在啟動發電機。由于突然停電發電，電梯啟動了自我保護裝置。在得知電梯關人后，黃開海立即組織施救，發現一樓至三樓的電梯門門鎖因為保養不到位，電梯門無法打開。在打開四樓電梯門后，黃開海到樓頂電梯主控室，通過手動搖升裝置緩慢搖升電梯轎廂到四樓，當電梯轎廂地板離四樓地面約20厘米的時候，王莉自己跨出了電梯。
六、事故原因與責任分析
1、直接原因
九州保潔員曹合意在明知有可能隨時停電的情況下，用鑰匙打開已鎖的電梯運行。
2、間接原因
公司電梯管理不到位：保潔員有電梯鑰匙；電梯（含門）檢修不到位；缺乏電梯關人的應急措施方案
七、對事故責任者處理
1、直接責任人保潔員曹合意罰款100元。
2、直接管理責任人黃開海罰款100元。
3、間接管理責任人門衛石正海罰款50元。理由，應提醒保潔員而提醒。
4、間接管理責任人辦公室副主任葉天生負連帶責任，罰款50元。
5、九州生產技術部部長何仁宋負安全連帶責任，罰款50元。
6、九州總經理楊業全負連帶責任，罰款100元。
八、防范措施
1、加強九州機關人員安全意識教育。
2、完善電梯定期保養制度（含門、鎖）。
3、收回保潔員的電梯鑰匙。
4、制訂電梯關人處置方案：聯系電話（門衛、管理員），頂門棍，手動電梯通訊（至少三人，手機通話免提），等等。
湖北九州礦業有限責任公司安全生產委員會
二〇一五年四月九日 |
